Ficha Diagnosticar

Universidad de Palermo
Facultad de Ciencias Sociales
Licenciatura en Psicología
Materia: Psicología Clínica y Psicoterapia II
Profesor Titular: Dr. Alejandro Napolitano
Ayudantes: Lic. Carol Etchecopar, Lic.  Francisco Pontoriero
Ficha interna de la Cátedra para uso de los alumnos. Ciclo 2007

Tema: Diagnosticar en Psicoterapia. ¿Qué, cómo, para qué?

El tema del diagnóstico en psicoterapia es habitualmente un punto polémico. Desde los psicoterapeutas que no pueden comenzar su tarea específica sin precisar estrictamente los parámetros diagnósticos, hasta los que muestran un franco desinterés por el asunto se extienden toda clase de posiciones.
La cuestión diagnóstica suele estar, además, vinculada a propuestas teóricas definidas, por lo que establecer un diagnóstico significa, a menudo, pronunciarse por una línea o escuela psicoterapéutica en  particular.
La palabra diagnóstico, siendo un momento definible en una teoría de la intersubjetividad, remite, en el ámbito de la Psicopatología,  por lo general, a lo que denominaremos en esta ficha diagnóstico nosológico (por ejemplo: Trastorno Bipolar, Neurosis Obsesiva, etc.). En la primera parte de la ficha intentaremos mostrar que existen diferentes niveles o configuraciones diagnósticas, siendo el diagnóstico nosológico  sólo uno de ellos.En la segunda parte incluiremos algunas reflexiones inspiradas en lo que Jorge Saurí llama Actitud, Sustancia y Lectura del diagnóstico psicopatológico.

Primera Parte: Configuraciones diagnósticas
Podemos entender el diagnóstico como un entramado de configuraciones diversas, que se disponen, en algunos casos, como niveles jerárquicos. Es así que proponemos hablar de: diagnóstico semiológico, nosológico, caracterológico, defensivo y situacional.

Se trata del estadio más básico y, por eso mismo, fundamental, de la aproximación diagnóstica. Sea cual fuere nuestra posición ideológica o teórica respecto de la conveniencia o no de utilizar las categorías nosológicas, el momento del diagnóstico semiológico es inexcusable. Todo psicoterapeuta debe poder distinguir con claridad los síntomas y signos de la vida psíquica que se  presentan en la entrevista psicológica. Pongamos algunos ejemplos para comprender mejor lo que estamos diciendo. Si atendemos al comportamiento podemos hablar de síntomas tales como: hipermimia, manierismos, logorrea, compulsión, impulsividad, mutismo, tics, insomnio, anorexia, bulimia, apatía, abulia, catatonía, por mencionar algunos posibles. Si observamos el estado afectivo e ideativo  podemos mencionar: embotamiento, confusión, lucidez, amnesia, olvidos, angustia, manía, depresión, hiperprosexia, distractibilidad, sugestionabilidad, perseveración, obsesión, bradipsiquia, inhibición, fuga de ideas, alucinación, ilusión, despersonalización, delirio, entre muchos otros. Es así que, aunque a esta altura no hemos hablado de síndromes psicopatológicos ni cuadros clínicos, el precisar con claridad algunos de estos observables, redundará en una mejor comprensión del estado del paciente y de la conducta terapéutica a seguir. Si la presencia de síntomas clave es altamente relevante, si los síntomas “ocupan mucho espacio” en la escena terapéutica, ya sea por su intensidad o señal de gravedad, deberé considerar la posibilidad de la intervención psicofarmacológica. Recordar que la psicofarmacología es una terapia sintomática. El desconocimiento del nivel semiológico del diagnóstico no tiene otra razón más que la mera ignorancia profesional, y no puede producir sino impericia clínica. En los manuales DSM  podemos encontrar referencia a este nivel diagnóstico al inicio de varios capítulos, donde, antes de especificar cuadros clínicos con su correspondiente codificación, se aclara la definición de ítems semiológicos con los que después se construirá la nosografía (consultar a modo de ilustración DSM-IV-TR (1) inicio capítulo “Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos” e inicio capítulo “Trastornos de Ansiedad”)

Se trata del diagnóstico que, a partir de los elementos de la semiología, construye los grandes cuadros clínicos. Esa construcción se encuentra  sesgada, mucho más que en el apartado anterior, por la mirada particular que ocasiona la “epistemología personal” del observador. La clínica psiquiátrica clásica (mayormente  francesa y  alemana) ha construido así esos grandes edificios taxonómicos, comparables a los de la botánica, frutos de detenidas y prolongadas observaciones de las “especies mórbidas”. Asimismo, Freud necesitó, por la ruptura radical,   propia de su pensamiento, crear sus propias entidades nosológicas, y así lo hizo. Comenzó lo suyo apelando a un  vocablo de 1783 de W. Cullen, que en sus manos iría a tener un éxito inusitado: neurosis, diferenciándola, además de otra palabra, entonces en desuso, de 1845, de von Feuchtersleben: psicosis. En nuestros días, la clasificación nosológica que ha hegemonizado  la presentación de los “trastornos mentales”, es, qué duda cabe, el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) de la American Psychiatric Association, en particular desde su versión III  (versión I en 1952, II en 1968, III en 1980, III-R en 1987, IV en 1994 y IV-TR en 2000). Más allá de los indiscutibles méritos del manual, en orden, particularmente, a brindar la posibilidad de un lenguaje común para los  especialistas de distintas escuelas, muchas son las críticas que ha recibido y recibe esta clasificación. No es este el lugar para desarrollar el asunto. Bástenos con puntualizar, por el momento, la escasa operatividad que tiene para el trabajo específico del psicoterapeuta este ordenamiento. Sus criterios, pretendidamente neutrales ante toda teoría, objetivos y asépticos, adolecen de un excesivo grado de exterioridad respecto de los fenómenos analizados, además de ser poco relevantes a la hora de pretender extraer de ellos decisiones estratégicas para el trabajo psicoterapéutico. Cuando hablamos de diagnóstico nosológico en el DSM, nos referimos a las entidades codificadas en el Eje I. No aludimos ni a los Trastornos de Personalidad (Eje II) ni a los trastornos no codificados del Eje I, generalmente al inicio de cada capítulo, que suelen hacer referencia a la semiología que fundamenta los cuadros clínicos (por ejemplo: delirium, agorafobia, episodio hipomaníaco).
Algunos ejemplos de lo que denominamos  diagnóstico nosológico son: fobia social, neurosis obsesiva, trastorno esquizoafectivo, enfermedad de Alzheimer, esquizofrenia cenestésica (nótese que en estos ejemplos hemos mezclado cuadros del DSM con otros de otras clasificaciones existentes).

Nos referimos aquí al diagnóstico de carácter o personalidad. Entendemos el carácter  como una estructura básica, derivada del análisis de un campo empírico vasto y complejo, en el que pueden identificarse colecciones de rasgos, estables en el tiempo, organizados, no como una mera aposición, sino como configuraciones funcionales (gestalten). Estas configuraciones se muestran autorreguladas y  autorreferenciales.   Reciben de sí mismas su propia pauta de confirmación, y priorizan, por sobre todo, lo que podríamos llamar su “recompensa cohesiva”. Esto es, la capacidad que muestran de brindarle al sujeto un modelo de mundo conocido y previsible. Encontramos su origen en respuestas defensivas, fuertemente impregnadas de predisposición biológica. Asimismo, sabemos que se vinculan con el proceso psicológico de identificación/alienación, que Freud ha relacionado con la formación del Yo como resto de identificaciones de objeto. En este nivel diagnóstico es  también posible observar grandes diferencias entre las distintas escuelas de psicoterapia, desde autores que consideran imprescindible su utilización (Reich, Lowen, Naranjo), pasando por  quienes le otorgan una importancia relativa (Freud, Klein), hasta los que prescinden completamente de su utilización (Bateson, Lacan). Es importante consignar que, en el terreno de la psicoterapia, cuando este diagnóstico se considera relevante, no lo es solamente si es posible hacerlo como “trastorno de personalidad”, sino que el sólo diagnóstico de estructura de carácter, aún dentro de la “normalidad”, se evalúa significativo. Ejemplos de estos diagnósticos son: carácter sádico-anal, trastorno histriónico de personalidad, carácter obsesivo (seguimos utilizando ejemplos que provienen de diferentes corrientes de pensamiento). En los manuales DSM-IV en adelante, este nivel diagnóstico corresponde al Eje II.

Desde el inicio mismo de la psicoterapia, en cuanto quedó definido el concepto de mecanismo de defensa, se planteó la importancia de su comprensión clínica en la situación terapéutica. Saber apreciar los mecanismos de defensa aisladamente, o según su articulación en el fenómeno de la resistencia, ha sido siempre una piedra angular del trabajo psicoterapéutico. Este diagnóstico es el que más influye en la formulación de un planteo estratégico en psicoterapia, ya sea que el análisis se considere esencialmente como el análisis de la resistencia (Freud, Reich), o que la preocupación sea poder pasar de la re-sistencia a la a-sistencia (Perls). Con más o menos matices en cuanto a su definición genérica, los mecanismos de defensa nos informan acerca de los modos en que la persona evita, en forma inconciente, ponerse  en contacto con la angustia que le producirían ciertos contenidos ideativos e impulsivos. Para los psicoterapeutas que otorgan relevancia al diagnóstico caracterológico, resulta muy significativo poder diferenciar las  defensas episódicas, derivadas de la particular situación clínica que atraviesa el paciente (un cuadro depresivo, una crisis vital), que llamaremos defensas de estado, de aquellas otras ligadas a su estructura de carácter, que llamaremos defensas de rasgo. Mientras las primeras se articulan conformando el fenómeno de la resistencia, las segundas lo hacen constituyendo el de la reactancia. La teoría de la reactancia psicológica fue postulada por Brehm en 1966(2,3). Básicamente propone que una persona experimentará un estado de activación motivacional de intensa resistencia cuando perciba que su libertad ha sido amenazada. Trasladado a la situación terapéutica, el hecho aparece relacionado con el movimiento resistencial ligado a aquel señalamiento o propuesta que es percibido como un atentado a la propia libertad. Después de Brehm, Lakatos (4), Guidano (5) y Mahoney (6, 7, 8, 9), desarrollaron  pormenorizadamente el tema de la reactancia, mostrando que el meollo de la vivencia de libertad aludida en la descripción original, estaba vinculado a lo  que  denominaron procesos nucleares ordenadores del self. Mediante estos, la noción de libertad queda desglosada en: a) los valores básicos que sustentan la motivación y la emoción; b) Las matrices básicas que permiten configurar la realidad y otorgarle estabilidad y sentido de verdad; c) la vivencia de identidad; d) la vivencia de poder, en el sentido de disponer de control y habilidad. Estos procesos nucleares aparecen ligados al carácter. Tomemos por ejemplo el mecanismo de defensa conocido como  formación reactiva. Sabemos que se trata de una de las defensas caracteriales típicas de la  personalidad obsesiva. Trabajar sobre ella, en un paciente de rasgos obsesivos activará, muy probablemente, un nivel de resistencia mayor (reactancia)  que en un paciente con otra estructura de personalidad. En el “Glosario de mecanismos de defensa y estrategias de afrontamiento específicas” del DSM-IV-TR es posible encontrar una lista bastante completa de los mecanismos defensivos aludidos en este apartado

Nos referimos tanto a la posibilidad de:
a) contar con una aproximación clínica diagnóstica a la situación vital, existencial, del paciente, como a
b) el diagnóstico de la situación terapéutica en términos de transferencia y contratransferencia.
Terreno de lo primero (la situación vital) es discurrir acerca de  roles estables, fijos o estereotipados, estilos y variedades de comunicación, tramas vinculares en las que se halla inmerso el paciente, conflictos intergeneracionales, etapas y crisis vitales, sociales, laborales, entre otros ejemplos posibles.  Es en este nivel  donde podemos situar el descubrimiento de Bateson acerca de la estructura de doble vínculo como característica forma de comunicación de las familias esquizofrénicas.
Terreno de lo segundo (transferencia/contratransferencia), es el hecho de no resultar  posible dar inicio a un proceso terapéutico sin aproximar un diagnóstico acerca de las características del vínculo entre el paciente y el terapeuta, lo que incluye un adecuado diagnóstico de las defensas y estructura de carácter del propio terapeuta, así como los sentimientos movilizados en este por el vínculo con el paciente.
A lo largo de un breve proceso inicial se hace necesario llegar a apreciar la capacidad de insight del paciente, así como su real posibilidad de experimentar afecto, sostén y nutrición. En el mismo sentido responderemos a cuestiones como: ¿está este terapeuta en condiciones de brindar empatía, contención, sostén,  confrontación a este paciente en este momento? ¿Está preparado y disponible para este vínculo? Tomar una decisión acerca de estos tópicos, basándonos en un agudo diagnóstico situacional, nos permitirá saber si  encararemos una terapia de apoyo, una terapia breve, un tratamiento de mayor duración y profundidad, o una derivación.

Segunda Parte: Actitud, Sustancia y Lectura del diagnóstico

Nos apoyaremos en este tramo de la ficha, sin seguirlas al pie de la letra, en las ideas de Jorge Saurí, volcadas en su libro ¿Qué es diagnosticar en psiquiatría? (10), al que pertenecen todas las citas entrecomilladas que siguen. Es así que consideraremos el diagnosticar como un trabajo, a la vez de discernimiento y de decisión, dado que mientras logra distinguir unas situaciones de otras, en relación al paciente, está ya fijando una dirección predeterminada al trabajo psicoterapéutico. En todo diagnosticar queda entonces prefigurada una forma de tratar.
Siguiendo a Saurí mostraremos tres actitudes diagnósticas, una que denominaremos naturalista, adherida al modelo médico; otra que llamaremos genética tributaria del modelo histórico y la tercera formalizadora dependiente de un modelo estructural o sistémico.
En lo referido a la sustancia o materia del diagnóstico reconoceremos dos campos, la mirada diagnóstica y la escucha diagnóstica.
Finalmente, en las lecturas diagnósticas, encontraremos la informativa, la hermenéutica y la mayéutica.

La actitud naturalista, médica, frente al diagnóstico, persigue a este como una meta. Intenta “…establecer un esquema explicativo utilizando los datos proporcionados por las evidencias sensibles, descartando los imposibles de ser verificados” (op.cit). Este posicionamiento frente al fenómeno psicopatológico, muestra aquello que caracteriza  Foucault como  mirada crítica ante  la locura,  consustancial a la  modernidad.
Elintento, a través del registro cuidadoso, de la agrupación de signos, es remitir lo observado a un esquema trascendental. Remitir a un esquema trascendental significa proponer una clasificación de lo comprobado a través de una matriz de referencia exterior a la situación misma (ya sea que consideremos como tal la situación existencial del paciente o la particular situación vincular de la relación terapéutica). Se trata de un método coherente, científico, y a la vez insuficiente en orden a la persona. Mediante su utilización, la psiquiatría clásica, positivista, logró construir un formidable edificio, de solidez y claridad nada desdeñables.
La intención manifiesta de atenerse a los datos observables  (particularmente declarativa en la introducción de los manuales DSM), y de esa manera promover una visión más “objetiva”, parece desconocer que desde la demostración del Principio de Incertidumbre, por Heisenberg (11), hace más de ochenta años, ya no es posible, ni siquiera metodológicamente, prescindir de la mirada del observador, frente a cualquier registro científico.
Es común, asimismo, considerar erróneamente, que una mirada como la presente, al limitarse a describir “neutralmente” los hechos observados, es “fenomenológica”,en el sentido de no pretender proporcionar una descripción de los mecanismos productores de los fenómenos estudiados.  En absoluto es así. Podríamos decir, en todo caso, que se trata de descripciones fenoménicas. Una verdadera descripción fenomenológica exigiría, además de ciertos recaudos metodológicos, la intención de hacer intuíble la esencia del fenómeno observado, preocupación que aquí no está presente.
Tenemos un exponente clásico y culminante de este estilo diagnóstico en Kraepelin, siendo en nuestros días representada esta posición por las clasificaciones diagnósticas al estilo de los manuales DSM.

La actitud diagnóstica que hemos llamado genética, con más de cien años de historia en psicopatología, se inicia a partir de una crisis del naturalismo positivista, aún en curso. Este último, “…procuró obtener un conocimiento capaz de explicar la realidad acordando la primacía a la representación, al poder informativo de la mirada, a la puesta en duda del objeto y a la primacía del sujeto” (op.cit.). La importancia que cobró, a partir de Freud, la noción de psiquismo inconciente, descentrando a la conciencia del lugar de sede natural del sentido, demostrando que la conciencia no sólo desconoce las fuentes de su motivación, sino que se engaña acerca de las mismas, orientó el estudio del diagnóstico hacia los “mecanismos” inconcientes, capaces de impulsar la génesis y desarrollo de diferentes organizaciones y estructuras psíquicas. Diagnosticar se convirtió, entonces, en detectar el desarrollo de las organizaciones inconcientes. Es así que el psicoanálisis introduce un nuevo registro en la tarea de diagnosticar. Ya no es suficiente alcanzar una categoría nosológica, se hace necesario dilucidar un mecanismo,  “…detectar e interpretar el funcionamiento de organizaciones psíquicas inconcientes propias de las alteraciones manifestadas” (op.cit.)
Si apelamos a la clásica y fértil clasificación de las ciencias de Dilthey, podemos decir que el trabajo de diagnosticar no aparece aquí ligado metodológicamente a las “Ciencias de la Naturaleza”, como efectivamente ocurre en el diagnóstico médico-naturalista, sino a las “Ciencias del Espíritu”. La metodología requerida, y por lo tanto los criterios de validación solicitados, son los de la Historia.

La actitud formalizadora  frente al diagnóstico tiene su origen en  el movimiento filosófico conocido como “Círculo de Viena”, relevante en la segunda década del siglo pasado (Mach, Wittgenstein, Schlink, Ayer, Carnap). Su propuesta consistió  en enfatizar el análisis lógico de las proposiciones y conceptos de las ciencias empíricas, a través del cual, sería posible desmalezar las elaboraciones científicas de toda contaminación metafísica y especulativa, sometiéndolas al “principio de verificabilidad”.  El enfoque inicial invita a un trabajo de reducción de lo complejo a lo simple, compartimentando los fenómenos complejos en sus partes y procesos elementales para conocerlos adecuadamente. Sin embargo, cuando esta clara posición galileico-newtoniana, intentó  aplicarse a realidades hiper-complejas, como la humana, acabó sistematizando  la  comprensión de “el Todo como Complejidad Organizada”.
A partir de los años 40 del siglo pasado, surgen, como derivaciones de  esta propuesta, el estructuralismo,  la teoría general de los sistemas y  la teoría del campo. El traslado al terreno de la psicología, en el primer caso  origina el psicoanálisis lacaneano. La aplicación de las ideas de von Bertalanffy (Teoría General de los Sistemas) es una de las  bases del abordaje sistémico en psicoterapia (Bateson). Finalmente,  la teoría del campo de Kurt Lewin (12) junto con la Gestalttheorieberlinesa conformaron dos de los pilares  de la psicoterapia gestáltica. No debemos dejar de apreciar, a pesar de sus diferencias, la raíz común y el solapamiento de estos tres momentos teóricos, de sesgo holístico.
Es común que todas ellas recurran a esquemas explicativos tomados de la geometría y el álgebra. Es así como aparecen los mathemas lacaneanos o la apelación de este autor a la topología.  Lewin, a su vez, nos hablará de vectores de campo,  del cociente Zeigarnik de la tensión psicológica y otros conceptos similares.
Puestos a considerar como se conceptualiza desde aquí el diagnóstico psicopatológico, digamos que lo más saliente es que su resultado es el arribar a una “posición” más que a una categoría. ¿Qué queremos decir con esto? En la actitud formalizadora, el diagnóstico aparece como en el ajedrez, que “…en cada jugada, la pieza protagonista  queda ubicada de un modo peculiar respecto de los otros trebejos, quienes le marcan un lugar de valor operativo” (op.cit.). Esa combinatoria de relaciones  despliega  un topos particular, en el cual la posición respecto de “los otros”, “lo Otro” (Lacan), respecto de las tensiones en un “espacio hodológico” (Lewin), o respecto del rol desde el cual se envían y reciben mensajes (“paciente identificado” y “estructuras de doble vínculo” en Bateson) aparece determinada por las pautas de organización y funcionamiento de una estructura determinada. Diagnosticar es aquí hacerlo dentro de los límites de un marco de referencia vincular, relacional, de pertenencia (entre el sujeto y el lenguaje, en Lacan, entre la persona y su entorno como funciones de un campo total, situacional en Lewin, o entre el individuo y su trama familiar en Bateson).

Se presentan dos campos claramente diferenciados, que nos interesará particularizar. El campo de la mirada diagnóstica y el de la escucha diagnóstica.

La mirada diagnóstica implica una posibilidad objetivante frente a lo mirado, que intenta ubicarlo en cierto contexto, y respecto de lo cual el diagnosticador busca ubicarse, a sí mismo, en cierta relación de exterioridad. La mirada es tributaria  de cada particular “punto de vista”, y, en orden a lo mirado, descubre señales que señalan, en vez de signos que significan. Por ejemplo, decimos que “el humo es señal de fuego”, no que “el humo significa el fuego”. En el ámbito del lenguaje, no es lo mismo movernos en el nivel de las señales que en el  de los significados. El síntoma “olvidos frecuentes” puede ser la señal de una lesión cortical, a la cual señala, y también puede significar la presencia de un conflicto psicológico. El diagnóstico psicopatológico se nutre  del recurso de la mirada, aunque lo hace menos que el diagnóstico médico, que encuentra aquí su medio natural. El medio natural del diagnóstico psicológico es el de la escucha, que busca continuamente qué “nos quieren decir” los síntomas, los vínculos, los acontecimientos de la vida de las personas.

La escucha diagnóstica tiene la capacidad de hacernos patente aquello que es “invisible a los ojos”. Su independencia de la inmediatez de lo “ante-los-ojos” aprehende signos más allá de su presencia fáctica. En la misma medida que otorga al diagnóstico mayor profundidad, le confiere menor seguridad, ya que carece de ese poder probatorio que le adjudicamos a la mirada. Esa profundidad junto con el déficit de su capacidad probatoria, abre un espacio de ambigüedad que suscita la duda y la sospecha, a la vez que requiere de la interpretación.  Cuando un paciente nos consulta, solicita nuestra atención. La palabra atender, tiene el mismo origen (audire) que escuchar. Escuchar es un acto comprometido, nunca puramente objetivo, ya que es un producto del encuentro, y, por lo tanto, a su constitución contribuye lo que cada uno de los miembros del encuentro trae. Es importante señalar aquí que cuando decimos mirada y escucha, le otorgamos a estas palabras un cierto valor metafórico, ya que puedo mirar como escuchando y escuchar como mirando. ¿Qué queremos decir con esto? Si frente a un paciente observo que se clava las uñas de su mano derecha sobre el dorso de la izquierda, mientras conversa conmigo, puedo pensar que esa conducta significa que tiene impulsos auto-agresivos. En ese momento mi mirada funciona al modo de la escucha, ya que busca el significado de lo que veo. Del mismo modo, si al escuchar un paciente noto que su discurso, independientemente de su contenido, adopta la forma de la fuga de ideas,   y hago entonces el diagnóstico de manía, mi escucha estará adoptando la función de la mirada diagnóstica, ya que infiero que la fuga de ideas señala la presencia de un trastorno bipolar.

Disponemos de tres diferentes lecturas del diagnóstico, la informativa, la hermenéutica y la mayéutica.

La lectura informativa pretende, de la manera más “ingenua” y neutra posible, brindar datos  sobre un cuadro clínico. Esos datos podrían considerarse una aproximación fenoménica a la comprensión clínica, que busca, describir detalladamente los hechos observables, prescindiendo de toda teoría que explique las razones de por qué aparece lo que aparece. Como se ve, es el tipo de lectura correspondiente a manuales del tipo de los DSM.

La lectura hermenéutica, particularmente característica del psicoanálisis,implica un trabajo de interpretación aplicado sobre una primera comprensión  del  material clínico. Esa interpretación busca otorgar un significado a lo que había sido observado a partir de una previa lectura informativa. La lectura hermenéutica utiliza para ello una, o varias, claves interpretativas, con lo que gana,  ahondando y desarrollando la comprensión inicial. Esa ganancia supone también una pérdida, ya que lo interpretado queda reducido, por la misma utilización de un código, a los límites más o menos estrechos de ese código, que además separa lo que aparece de su contexto espontáneo de aparición. La lectura hermenéutica corre así el riesgo de encontrar siempre lo que esperaba encontrar, de ir de lo conocido a lo conocido.

La lectura mayéutica aspira a guiar el nacimiento de algo existente y aún desconocido. Si la lectura hermenéutica apunta a la significación, la lectura mayéuticalo hace al sentido. Nos topamos aquí con la aparición de dos nociones multívocas, significación y sentido. A los efectos de la tarea psicoterapéutica, particularmente la que seguimos en la cátedra, de inspiración fenomenológico existencial, adoptaremos la orientación terminológica que esbozamos a continuación.
Entendemos el signo como aquella relación entre significado y significante propuesta por Saussure, en la que las notas distintivas son la arbitrariedad, y por extensión la convencionalidad (no naturalidad). Llamamos significación al modo en que los signos se nos hacen comprensibles.
Entendemos por símbolo  aquellas expresiones de doble sentido, tal como las presenta  Ricoeur y que hemos desarrollado exhaustivamente en otro momento de la materia (ver la bibliografía de este autor en la correspondiente al primer módulo de la materia). Recordemos aquí, tan sólo, la importancia que atribuíamos a la relación analógica entre el símbolo y lo simbolizado.  Los símbolos constituyen la materia prima por excelencia de la práctica psicoterapéutica. El trabajo que nos permite alcanzar una significación simbólica, y así darnos una  comprensión clínica, se denomina interpretación, y descubre siempre un propósito o intención subjetiva.
Entendemos por sentido:

Establecidas estas precisiones terminológicas, que seguramente deberán ser reflexionadas en clase, estamos en condiciones de proseguir con lo que llamamos la lectura mayéutica del diagnóstico psicopatológico.
Decíamos que la lectura mayéutica apunta a la dilucidación de un sentido. Esto se hace posible si las significaciones: a) no son desgajadas de su fuente, sino que son leídas en un contexto formal que atienda a su combinatoria, relaciones y articulaciones. Ese contexto formal lo podemos entender atendiendo a diversos matices, como por ejemplo la consideración de “la situación total”  (en términos de Lewin, “el campo total en un momento dado”), o como emergiendo de una particular estructura de carácter,    o de una determinada trama vincular; b) se hacen pasibles de ser sometidas a una cierta deconstrucción que nos permita variar los puntos de encaje fijos sobre los que ancla la “epistemología personal” del paciente ; c) somos capaces de instrumentar, desde el punto de vista técnico, los recursos necesarios como para reemplazar la interpretación clásica en psicoterapia, por el proceso del auto-percatarse, darse cuenta o awareness, según lo trabaja la psicoterapia gestáltica.

Hemos visto a lo largo de esta ficha que la tarea diagnóstica es más vasta y compleja que simplemente referir un paciente a una categoría nosológica. Hemos descrito trece modos diferentes de diagnosticar, según diferentes maneras de posicionarse frente a la tarea. Esos modos son casi siempre complementarios o suplementarios y muy pocas veces excluyentes. Para diagnosticar necesito hacer uso de estas herramientas, y como en todo oficio utilizaré las que más se adecuan a lo que demanda la tarea.
Las necesidades instrumentales de quien está en una sala de emergencias psiquiátricas    no son las mismas de aquel que trabaja con familias de pacientes psicóticos. ¿Cuál es el tipo de diagnóstico que mejor se adapta a las necesidades de un psicoterapeuta? Dependerá de su línea teórica y estilo personal, pero seguramente podríamos decir que le interesará más el diagnóstico de las defensas que el nosológico, que tendrá una actitud más cercana a lo genético o formalizador que a lo naturalista, que obtendrá más adecuado material clínico a través de la escucha que de la mirada, y así sucesivamente. De este modo, frente a la pregunta tradicional, y un poco vacua, acerca de si sirve o no diagnosticar en psicoterapia podríamos, un poco más matizadamente, preguntarnos (y respondernos) ¿qué cosa quiero diagnosticar?, ¿cómo me dispongo para diagnosticar eso así?, ¿para qué quiero hacerlo?

Bibliografía