Ficha Alianza Terapéutica

 Universidad de Palermo
Facultad de Ciencias Sociales
Licenciatura en Psicología
Materia: Psicología Clínica y Psicoterapia II
Profesor Titular: Dr. Alejandro Napolitano
Ayudantes: Lic. Carol Etchecopar, Lic. Francisco Pontoriero

Ficha de la Cátedra:  Alianza Terapéutica

Reseña historica
La conceptualización del término alianza terapéutica
fue desarrollándose a lo largo del siglo XX. El propio Freud, en su trabajo de 1912 La dinámica de la transferencia, planteó la importancia de que el analista mantuviera un interés y una actitud comprensiva hacia el paciente para permitir que lo  más saludable de este estableciera una relación positiva con el analista.
En sus primeros escritos, Freud describió el afecto del paciente hacia el terapeuta como una forma beneficiosa y positiva de transferencia que revestía de autoridad al analista (Freud,
1913). Este aspecto transferencial favorecía la aceptación y la credibilidad de las explicaciones e interpretaciones del terapeuta. Más adelante consideró que una transferencia positiva podía distorsionar la relación real existente entre ambos. De este modo, Freud destacó la importancia del trabajo con las interpretaciones de la transferencia  y con las capacidades y aptitudes de la “porción de consciencia intacta”,  para desarrollar un compromiso con el terapeuta “real”.
Originariamente se formuló la relevancia de la relación terapéutica a partir del factor transferencial que el cliente aportaba al contexto psicoterapéutico, pero Zetzel, autor de orientación psicoanalítica (1956), distinguió entre transferencia y alianza, sugiriendo que esta última se afincaba sobre los aspectos menos neuróticos de la relación entre terapeuta y paciente, que facilitaba el insight y la interpretación, favoreciendo la distinción entre las experiencias vinculares del pasado y la relación actual con el terapeuta.
Si bien, el psicoanálisis resalta el fenómeno de la  transferencia, enfatizando que facilita o dificulta la constitución de la alianza, el concepto de alianza terapéutica no ha quedado restringido al ámbito psicoanalítico, sino que ha sido incorporado por la mayoría de las escuelas psicoterapéuticas,  a menudo distanciándose de la lectura transferencial proporcionada por el contexto psicoanalítico.
Como es sobradamente conocido, desde el comienzo del movimiento humanista en psicoterapia se prestó una especial atención al papel de la alianza terapéutica en el proceso terapéutico. Ser empático, congruente y aceptar incondicionalmente al cliente eran las tres características fundamentales que debía tener el terapeuta según Rogers (1951, 1957) para establecer una relación terapéutica efectiva.

Aproximaciones a una definición  de alianza terapéutica
Partiendo de la afirmación que asegura que la alianza terapéutica es el componente de mayor peso en  la formación del vínculo terapeuta – paciente, retomaremos algunas ideas de Bordin y Luborsky, dos autores muy influyentes en la teorización actual del tema.
Bordin (1976) definió la alianza como amoldamiento y colaboración entre  cliente y   terapeuta, e identificó  tres componentes que la configuran: acuerdo de tareas, vínculo positivo y acuerdo de objetivos. Las tareas se refieren a las acciones y pensamientos que forman parte del trabajo  terapéutico, de modo que la mutua percepción de estas  tareas como relevantes para la mejoría, es una parte importante del establecimiento de la alianza. El acuerdo entre terapeuta y paciente respecto a cuáles son los objetivos a alcanzar,  así como el compartir mutuamente confianza y aceptación, son elementos esenciales de una buena alianza. A pesar de la importancia atribuida al tema, Bordin (1980) afirmó que una alianza positiva no es curativa por sí misma, sino que es un ingrediente que hace posible la aceptación y el seguimiento del trabajo terapéutico (citado en Horvath y Luborsky, 1993).  Luborsky (1976) desarrolló una conceptualización de la alianza más cercana a la visión psicodinámica original, sugiriendo que se trata de una entidad dinámica, que evoluciona con los cambios de las  diferentes fases del proceso terapéutico  (Horvath y Luborsky, 1993). El mismo autor describió dos tipos de alianza en función de la fase o momento del proceso terapéutico que se trate. La alianza  tipo 1 se da sobre todo al inicio,  y se caracteriza por brindar al paciente una experiencia principalmente de  apoyo,  ayuda y contención  (Luborsky, 1976). La alianza  tipo 2 corresponde a fases posteriores, y se orienta hacia la construcción de un trabajo conjunto hacia la superación de los impedimentos y el malestar del paciente, e implica mayor participación del componente confrontativo, presente en todo proceso psicoterapéutico.
A pesar de las diferencias existentes entre los planteamientos de Bordin y Luborsky, parece posible la complementariedad de ambos.
La alianza tipo 1 de Luborsky se puede relacionar con el componente de aceptación o vínculo positivo de Bordin. El acuerdo en las tareas y en los objetivos por parte del terapeuta y del paciente acaba por constituir lo que Luborsky describió como alianza de tipo 2. Distintas aportaciones recientes dan apoyo a la consideración de la negociación entre terapeuta y paciente sobre las tareas y los objetivos como punto importante para el establecimiento de la alianza y para el proceso de cambio (Pizer, 1992; Safran y Muran, 2000), distanciándose de concepciones tradicionales que asumían la alianza como responsabilidad exclusiva del terapeuta, que debía que conseguir que el paciente se identificase con él y adoptase sus ideas sobre los objetivos y tareas a trabajar en  terapia. De este modo, se considera entonces, que la alianza terapéutica es una construcción conjunta de paciente y terapeuta, de modo que las expectativas, las opiniones, las construcciones que ambos van desarrollando respecto al trabajo que  realizan, la relación que establecen y la visión del otro, resultan relevantes para esa construcción. La alianza modula la relación terapéutica.        
Hay dos observaciones generales que debemos tener en cuenta para entender el papel de la relación terapéutica con el resultado del tratamiento. Una de ellas es la compatibilidad entre  paciente y  terapeuta. Se trata de la incidencia de atributos que ambos traen consigo a la relación y pueden realzar o dificultar la conexión entre ambos.  Edad, sexo, inserción social, necesidades, creencias, valores y otras condiciones generales de ese orden. En la medida en que podamos definir y evaluar el peso específico de esas características previas al encuentro, vamos a poder favorecer el proceso terapéutico.  La segunda es considerar cuidadosamente aquello  que el terapeuta puede hacer para facilitar el desarrollo de una relación compatible, a saber, el mantenimiento y mejoramiento de la alianza terapéutica. Esta cuestión ayuda a superar las resistencias  y al establecimiento de un contrato colaborativo que mantenga la motivación y el compromiso de los participantes. Ambas consideraciones precedentes son precursoras del desarrollo de estrategias específicas.

Compatibilidad personal entre  paciente y  terapeuta
¿ qué influye para que dos personas puedan constituir una relación de colaboración? ¿La compatibilidad o la resonancia psicoterapéutica derivan de la habilidad para identificarse con la experiencia del otro o de la ventaja de observar diferentes perspectivas de la situación? La química de la compatibilidad personal está muy poco entendida y es  esencial en la tarea terapéutica. La eficacia psicoterapéutica incluye la cuestión de resolver de una manera constructiva  la gestión de las expectativas,  juicios, y evaluaciones de uno mismo y de otros. Llamamos a este entramado de fuerzas interpersonales relación de colaboración terapéutica.
El componente de la persuasión es importante en todas las psicoterapias. En el análisis de la relación terapéutica  es necesario identificar la  persuasión y explorar cómo y bajo qué condiciones este factor facilita u obstaculiza  los efectos de intervenciones específicas. De ninguna manera sostenemos que la psicoterapia sea un proceso basado en la persuasión interpersonal, si con eso nos referimos a procedimientos terapéuticos  manipulatorios  o coercitivos. Identificamos el  componente persuasivo, reconociendo que los terapeutas buscan ser agentes de cambio que trabajan en la perspectiva del  awareness o  insight como el aporte activo e inexcusable del  paciente. La persuasión sólo es válida en un proceso que deriva su poder  del sentimiento de compatibilidad, respeto y credibilidad que los participantes de la alianza comparten.

Dimensiones de compatibilidad:
Las características de credibilidad, confianza y persuasión  que son atribuidas al terapeuta en los tratamientos más eficaces, se derivan de actitudes preexistentes  o expectativas generalizadas sobre los terapeutas y la terapia que el paciente trae consigo  al  tratamiento y de las interacciones que el  paciente genera con su terapeuta. Consideraremos dimensiones de la compatibilidad terapéutica: a) los componentes socio-ambientales, b) los que denominaremos patrones interpersonales.

• Componentes socio-ambientales.

Género, nivel socio-cultural, edad, son características de inmediata observación, que permiten tanto al paciente como al terapeuta, formarse muy rápidamente juicios de rechazo/aceptación. Las investigaciones sobre la similitud en estos factores permiten algunas conclusiones tentativas: 1) facilitan un acople temprano, 2) favorecen la permanencia en el tratamiento, 3) permiten predecir una moderada aceleración de la mejoría en aquellos pacientes que llegan al final del tratamiento. Los más relevantes de estos componentes  parecen ser la edad y el nivel socioeconómico, habiéndose detectado para este último ítem una vinculación positiva con el retorno espontáneo a terapia. También ha sido posible determinar  una leve superioridad en las terapeutas mujeres, independientemente del sexo del paciente, para la producción de cambio psicoterapéutico. Es importante consignar que, aunque inicialmente las similitudes tienden a fomentar la alianza terapéutica, son las diferencias en las actitudes interpersonales las que parecen impulsar el proceso.

• Patrones de respuesta interpersonales.

Se trata de disposiciones espontáneas frente a los vínculos y la acción, de base empírica (observable), que permiten inferir actitudes, hábitos, conflictos, creencias, etc. Nos hallamos pues en el terreno de la “Psicología de la Personalidad”. Varios autores (Strupp & Binder, 1984; Luborsky, 1984) han analizado muy provechosamente la relación existente entre la naturaleza interpersonal de los conflictos, y el surgimiento de patrones vinculares. Establecieron de ese modo, un balance significativo entre inferencia y descripción en orden al fenómeno observado, y han propuesto, a partir de esa metodología, un modo de establecer objetivos realistas a los procesos terapéuticos. Siguiendo sus ideas, Beutler y Clarkin sostienen que los patrones de respuesta interpersonales (en la relación terapéutica), se manifiestan como temas recurrentes, que expresan un conflicto central. Esos temas son variados, pero poseen ciertas características comunes: (1) una necesidad, impulso o confrontación que se presenta de modo recurrente; (2) un repertorio fijo de creencias y expectativas acerca del resultado esperado de los esfuerzos dirigidos a satisfacer esa necesidad y (3) un introyecto, expresado como  una idea, capaz de  explicar la causa del fracaso de ese esfuerzo en la satisfacción de la necesidad. Ese introyecto   se activa, precisamente, ante a la frustración.
Consideraremos, entonces, la incidencia de estos factores (inconcientes) tanto en el paciente como en el terapeuta. Queda, de paso, señalada entonces la gran importancia que cobra la supervisión y la terapia personal del terapeuta, que serán los únicos recursos que le permitirán sortear estos obstáculos, verdaderos puntos ciegos. Considerémoslos con mayor detenimiento.

• La confrontación recurrente en el vínculo terapéutico.

Se ha estudiado la incidencia del rasgo de personalidad confrontatividad en la pareja terapeuta/paciente. Si bien hay trabajos que sostienen la mayor conveniencia de la similitud en el rasgo, esto parece haber sido demostrado en las mejorías a corto plazo. En tiempos más largos el contraste parece resultar más conveniente.  Una prescripción posible para el terapeuta, en estas condiciones, parece ser, entonces, el poder identificar las discrepancias y resaltarlas claramente.  

• Creencias personales

La evidencia recogida sobre este punto parece indicar la existencia de un plafond basal de valores “humanitarios” como  imprescindible para el establecimiento de la alianza y el contrato (valor atribuido a la honestidad, saber, conocimiento, veracidad, etc.). Más allá de este requisito, la aceptación de las diferencias domina el panorama, y es a su vez un indicador de pronóstico positivo. Curiosamente, existen algunas diferencias en particular  sobre algunos  valores y creencias que han mostrado valor positivo en la mejoría del paciente. Estas son la discrepancia acerca de la importancia atribuida  a la seguridad personal, al apego interpersonal y al reconocimiento social.

• La noción de Atribución

El concepto de Atribución, formulado por Rotter en 1966, ha sido discutido con una serie diferente de denominaciones. Esta importante noción trata siempre de variantes de un constructo central que versa sobre: a) la percepción referida interna o externamente del lugardel control en una situación interpersonal, b) la preferencia personal a ese respecto y c) la reacción, positiva o negativa, según la sede del control satisfaga o frustre las expectativas.  Desde el comienzo se percibió la íntima relación entre  estilo de atribución y estilo de  personalidad, aunque no es correcto homologarlas directamente. De todas formas, si el estilo de atribución se halla próximo a la estructura básica de carácter, será capaz de activar el   ya descrito fenómeno de la reactancia. Se plantea así una interacción compleja entre paciente y terapeuta, en orden a los patrones de respuestas interpersonales, ligados al estilo de atribución que cada uno porta a la relación, los respectivos estilos de personalidad, y los eventuales niveles de reactancia emergentes.
  
La compatibilidad inicial entre  paciente y terapeuta es sólo parte de la alianza terapéutica. Esta compatibilidad inicial ayuda a establecer un piso para el tratamiento  y facilita el sentirse entendido. El poder de la relación no está solamente determinado por estos factores sobre los cuales el terapeuta tiene poco control.  Aunque más dificultosa, una relación terapéutica  también es posible entre pacientes y terapeutas que tienen diferencias inflexibles y dispares.
Es tarea del terapeuta calcular donde están los potenciales problemas de incompatibilidades de ambiente  y aprender a responder anticipando esas dificultades para prevenir la interferencia.
Se afirma comúnmente que de todo lo que el terapeuta puede brindar, una bondadosa, respetuosa y comprensiva relación  con el paciente es la más importante. No obstante el compromiso con la relación no es prerrogativa  sólo del terapeuta. Es simple, pero rara vez discutido, que no todos los terapeutas y pacientes empatizan. Hay algunas características de pacientes y terapeutas  que son más conducentes para un desarrollo comprensivo del tratamiento que otras. El encuentro entre paciente y terapeuta  es posible teniendo en cuenta aquellas características con las que ambos contribuyen  para una interacción compatible. La eficacia del tratamiento puede ser incrementada por el encuentro de compatibilidades en el ambiente y estilos de relación.  

• Mantenimiento y mejoramiento de la Alianza Terapéutica

El núcleo de la psicoterapia es la alianza terapéutica. Este aspecto único y sanador de las relaciones humanas depende de la recíproca resonancia y afirmación, pero el poder de esa alianza  no se iguala a la sola aceptación mutua.  La recíproca credibilidad y  confianza son bases sustanciales para la eficacia terapéutica,  frente al rumbo a veces   cambiante de la aceptación. 
La credibilidad y la confianza  reflejan patrones de interacción y colaboración que también cambian a lo largo del tratamiento y pueden ser alterados tanto por el paciente como por el terapeuta.  
Habíamos visto la necesidad de ajustar los procedimientos a las expectativas y necesidades del paciente,  variables según el diagnóstico, background, patrones de personalidad, síntomas, severidad de los problemas, y estilos.  Ahora debemos enfatizar la natural dinámica de la relación terapeuta-paciente, en el sentido de recordar que un objetivo central del  proceso es mantener constante la sensibilidad a los problemas que emergen  en la alianza misma, así como a su calidad,  ajustando en forma continua cuanto resulte necesario.  
Los procedimientos para optimizar la relación terapéutica  suelen ser de dos clases. Los primeros buscan alterar el estatus, expectativas y comportamientos del paciente para adecuarlos al tratamiento, mientras que los segundos se basan en modificar el medio para adecuarlo al paciente. Llamamos a los primeros, procedimientos para la inducción de rol,  y a los  segundos manejo del contexto terapéutico.

• Inducción de rol

Se trata, en términos generales, de  preparar al  paciente para desempeñar su rol de manera fructífera,  antes de que la terapia propiamente dicha comience.
Los métodos de inducción de rol pueden consistir en  instrucciones directas, la observación y modelado y el establecimiento de contratos. Tendremos entonces:
Métodos instructivos: consisten en dar información directa, verbal o escrita,  sobre la naturaleza de la terapia y sobre los  roles esperables  de paciente y  terapeuta. Adquieren especial relevancia en pacientes que por razones sociales o culturales se hallan alejados de los procedimientos “psi” y sus códigos. Es importante transmitirlos no como una imposición autoritaria, sino como un encuadre que sostiene, regula y organiza la relación, al que se someten voluntariamente por igual paciente y terapeuta.
Métodos de aprendizaje por observación y participación: La utilización de videos o grabaciones en audio  de sesiones, así como el role playing de sesiones terapéuticas, ha sido utilizado en algunos países, con fines de favorecer un cierto nivel de psicoeducación a través de la identificación, previo a la terapia misma. No es un método usual en nuestro medio.
Contrato terapéutico: Tiene una larga historia en la psicoterapia. Quienes lo han utilizado de una forma más detallada han sido los  terapeutas conductuales. Puede tratarse de  contratos acerca de procedimientos, modificación de expectativas, identificación de objetivos de cambio,  progresos monitoreados, etc. En ellos debe constar en forma explicita (1) el tiempo de tratamiento (tiempo límite de tratamiento o  períodos renovables de tratamiento),  (2) las metas y los grados intermedios de esas metas. Debe figurar, por constar de dos partes involucradas, (3) los roles del terapeuta así como los del paciente para facilitar la adopción de comportamientos terapéuticos. Suele ser útil que se especifiquen (4) las conductas  valoradas y conducentes a alcanzar los beneficios propuestos. El contrato mencionará (5) las consecuencias si se falla en el acuerdo, estas pueden ser monetarias o simbólicas, pero deben ser específicas y relevantes para cada meta del tratamiento. (6) En el encuadre conductista clásico el contrato tiene que ser escrito en detalle.

En términos menos pormenorizados, pero igualmente relevantes, todas las líneas psicoterapéuticas señalan obligaciones mutuas, que paciente y terapeuta asumen libremente cumplir para llevar adelante la tarea conjunta. Se acuerdan horarios, honorarios, frecuencia, en algunos casos duración, regímenes de avisos y mensajes, etc.

Manejo del contexto terapéutico:
No se refiere a la manipulación o cambios de los aspectos formales del tratamiento que serían los procedimientos asociados al encuadre o al contrato.  La distinción en el manejo del contexto terapéutico está principalmente referida a las variedades de estilos terapéuticos y a las diferentes modalidades de intervención. Intervenciones terapéuticas son aquellas operaciones y procedimientos cuya aplicación esta determinada por la teoría de cambio psicoterapéutico que implícitamente asume el profesional. En cuanto a los estilos, podemos decir que se apoyan en pautas comunicativas, por lo general  empleadas con poca consciencia, es decir, de un modo que podríamos llamar “natural”. Cuando son utilizados intencionalmente suelen derivar de teorías psicoterapéuticas y nociones de influencia social y comunicacional. Utilizaremos estos dos conceptos (estilos y formas de intervención) para referirnos a formas de comunicación e interacción que atraviesan transversalmente las teorías y procedimientos formales. Buscamos ajustar el foco sobre la consciencia y el control del terapeuta  de los modismos verbales y no verbales que trasmiten información.  
Analizaremos tres de estos moduladores contextuales: a) estilos no verbales, b) estímulos situacionales y c) estilos verbales.

 
La aceptación mutua del valor de una relación de colaboración y el respeto por las necesidades, temores, creencias, mecanismos defensivos y fortalezas del paciente, son el corazón de un proceso terapéutico.  Toda otra decisión parte de esto. 

Consideraciones finales
Resulta evidente la importancia del tiempo dedicado a la construcción de  la alianza terapéutica en el desarrollo del proceso  y en los resultados finales del tratamiento. A pesar de las diferencias existentes en las visiones de la alianza entre las distintas orientaciones teóricas, la alianza terapéutica ha recibido atención y reconocimiento como factor esencial en la psicoterapia por parte de la gran mayoría de las escuelas psicoterapéuticas. La importancia atribuida a la alianza  pone de manifiesto la relevancia de la dimensión relacional. La relación y más concretamente, el entendimiento, el encastre o la compatibilidad entre ambos facilita o dificulta directamente el proceso terapéutico.

Bibliografía de referencia

• Systematic Treatment Selection. Chapter 9 ¨Therapist – Patient Personal Compatibility¨. Chapter 10 ¨Enhancing and Maintaining the Therapeutic Alliance¨. Larry E. Beutler & John F. Clarkin.  Brunner Mazel ed.
• ¨La alianza terapéutica: historia, investigación y evaluación¨

Sergi Corbella y Luis Botella. Universidad Ramon Llull (Barcelona, España) Diciembre 2003.